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2004—2005年教职工补充医疗保险(门急症、住院)

发布日期: 2004/1/1  作者: 办公室   浏览次数: 1602   返回


 

第一部分  保险利益与责任

1、参保对象:有意向参加的在职(未办理退休手续)教职工。

2、保险期限自200451日起,至2005331日止。

3、门急诊、住院实行统括保险金额赔付制,保险金额为4000元/年。

4、在保险期内,凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用,符合上海市社会医疗保障有关规定自负400元以上(含医保个人账户金额)的部分, 新华保险公司按7%的比例赔付。

5、在保险期内,凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用,符合上海市社会医疗保障有关规定的自负部分(含医保个人账户金额),新华保险公司按70%的比例赔付。

第二部分  后续服务

就诊医院

1、凡需新华保险公司办理赔付手续的参保教职工必须在可使用社会保障卡的医疗机构就诊。

2、参保教职工在外地期间,可到当地卫生行政部门批准的公立医疗机构就诊(仅限于急诊),所持医疗费用凭证经上海医疗保障管理部门认可后,新华保险公司给予办理相关赔付手续。

赔付办法

新华保险公司本着服务客户、贴近客户的原则,对上海海运学院的参保教职工,采用专人定期、定时、定点、定额现金赔付的理赔服务方式。

赔付手续办理的具体时间和地点如下:

赔付手续办理日期:每月的第一个星期三上午830-下午400

付手续办理地点:工会办公室

理赔须知

每位参保教职工申请赔付时应提供下列材料:

1)门、急诊医疗必须提供医疗费用凭证原件、病历复印件及身份证复印件;

2)住院医疗必须提供医疗费用凭证原件及住院小结;

3)特殊情况下新华保险公司所要求提供的其他补充材料。

注意事项

1、凡需新华保险公司办理赔付手续的参保教职工,必须持上海市社会保障卡就诊。

2、若发现某参保教职工有弄虚作假行为的,新华保险公司有权拒绝其赔付申请,并单方面终止其相关保险权益,拒退保险费。

3、若参保教职工对新华保险公司的赔付有疑问的,可与新华保险公司或本校工会联系,   以便及时解决。

第三部分  责任免除

1、投保人对被保险人的故意行为;

2、上海市社会医疗保障管理部门规定属于自费项目的医疗费用;

3、社保分类药品需个人自费10%的费用;

4、教职工在零售药房发生的费用;

5、医院处方外配药;

6、被保险人故意犯罪或拒捕;

7、被保险人因殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品进行治疗的;

8、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

9、被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医;

10、美容手术、外科整形、天生畸形纠正、安装义齿;

11、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢;

12、一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理和静养;

13、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

14、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病;

15、被保险人被确诊患有爱滋病或感染爱滋病毒(HIV呈阳性)期间。

 

注:如被保险人发生的医疗费用属于本合同责任免除事项,但属于社会基本医疗保障范围,则该部分费用属于合理医疗费用,本公司承担保险责任。